[서식3호] 2019년 스마트공장 수준확인 신청서

스마트공장 수준확인지원사업 신청서(중소기업용)
신청기업	기 업 명			설 립 일	yyyy-mm-dd
	사업자등록번호			법인등록번호
	대표자명			대표자 생년월일
	장 소	□ 본사 □ 공장		대표자 연락처
	주 소	본사	우( - )		전화번호
		공장	우( - )		전화번호
	업 종	한국표준산업분류코드 (대분류/중분류)		업 태	1) 2)
	주생산품	1) 2) 3)
	매출액			상시근로자수(명)	전년 ( )명, 금년 ( )명
	자가진단결과	□ Level 5 □ Level 4 □ Level 3 □ Level 2 □ Level 1
	확인기관	■ 한국품질재단
담당책임자 (신청기업)	성 명			휴대전화
	직 위			e-mail
	전 화			팩 스
① 본인(사)는 스마트공장 수준확인지원사업을 신청함에 있어 중소벤처기업부와 중소기업기술정보진흥원 및 확인기관에서 사업추진을 위한 개인(기업)정보를 활용하는 것에 동의합니다. ② 본인(사)는 귀 기관이 신용정보(법인 및 개인식별정보, 본인과 관련된 기업의 재무정보, 금융질서문란자 규제여부, 본인과 관련된 기업의 기타 정보 등)를 신용정보 집중기관, 신용정보업자, 신용정보 제공이용자 등에게 제공하여 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 공공기관에서 정책자료로 활용하도록 하는데 동의합니다. □ 예 □ 아니오
상기 법인은 위의 내용과 같이 스마트공장 수준확인지원사업에 참가하고자 신청서를 제출합니다. 2019 년 월 일 중소기업명 : 지원기업 대표자(또는 총괄책임자) : (직인) 중소기업기술정보진흥원장 귀하
<첨부> 사업자등록증명원 1부, 국세 및 지방세 납입증명서각 1부, 자가진단표 1부 * 온라인 파일 제출

Ⅰ. 신청기업 현황

1. 일반현황

기업명			사업자등록번호
대표자 성명			설립일
최근 5년간 정부지원과제 참여실적 (컨설팅 사업 포함)	지원사업명 (시행부처/기관)	과 제 명		기 간 (시작-종료일)		주관/위탁/참여
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- 참여기업의 일반현황을 기재 - 참여기업의 연혁, 주생산품, 비젼, 경영 현황 등을 중심으로 기술

2. 재무현황 및 기타사항

업체명 구 분			신청기업명 (최근 3년 결산기준)
			2016		2017	2018
매출	총매출액(백만원)
	수출액(백만원)
	주요 매출품목
상시근로자수
구분			최근결산기준	구분			최근결산기준
부채총계(백만원)				부채비율(%) (부채총계/자본총계×100%)
자본총계(백만원)
자산총계(백만원)				자기자본비율(%) (자본총계/자산총계×100%)
영업이익(백만원)				매출액 영업이익율(%) (영업이익/매출액×100%)
R&D 투자액(백만원)				R&D 투자비율(%) (R&D 자액/매출액×100%)
유동자산(백만원)				당좌비율(%) ((유동자산-재고자산)/ 유동부채)×100%)
유동부채(백만원)
재고자산(백만원)
당기매출액(백만원)				매출액증가율(%) ((당기매출액-전기매출액)/ 전기매출액)×100
전기매출액(백만원)
벤처기업		지정번호		유효기간
INNO-BIZ 기업		지정번호		유효기간
경영혁신형 기업		지정번호		유효기간
싱글PPM		인증번호		유효기간

Ⅱ. 스마트공장 자체 구축현황(14~18년 스마트공장 구축 수혜기업만 작성)

구축당시	참여사업명
	구축시스템	① MES( ) ② PLM( ) ③ SCM( ) ④ ERP( ) ⑤ 기타( )
	구축수준	□ Level 5 □ Level 4 □ Level 3 □ Level 2 □ Level 1
	매출액		상시근로자수(명)	전년 ( )명, 금년 ( )명
현재상황	매출액		상시근로자수(명)	전년 ( )명, 금년 ( )명
	현재수순	□ Level 5 □ Level 4 □ Level 3 □ Level 2 □ Level 1
자체 구축활동	구축목표
	투자금액
	구축기간
	구축내용	스마트공장 구축지원 사업 참여 후 자체적인 투자를 통해 스마트공장을 고도화한 내용 작성 * 사진첨부 및 별지가능